Вес, питание и симптомы
Потеря веса и мальабсорбция: карта первичного приёма
- 1
Масса сейчас / прежде / даты ____
- 2
Питание и ограничения ____
- 3
Диарея, стеаторея, дефициты ____
- 4
Операции и болезни ЖКТ ____
01 клинический вопрос
Когда подозревать мальабсорбцию?
Свяжите измеренную потерю веса с длительностью диареи, жирным плохо смывающимся стулом, вздутием и повторными дефицитами. Уточните операции на желудке, кишечнике или поджелудочной железе, хронический панкреатит и семейный анамнез целиакии. Отсутствие яркой диареи не закрывает вопрос.[1][2]
Одновременно проверьте, сколько пациент действительно ест: мешают ли боль, дисфагия, стоматологические проблемы, ограничения рациона или недостаток помощи. Зафиксируйте массу и её динамику, объём питания и функциональные изменения. Недостаточное поступление пищи и мальабсорбция могут сочетаться.[3]
02 клинический вопрос
Как выбрать первое исследование?
Начните с клинического вопроса: предполагается поражение слизистой тонкой кишки, недостаточность панкреатического пищеварения или другая причина диареи? Оценка анемии, электролитов и других предполагаемых дефицитов нужна для тяжести состояния, но не заменяет подтверждения причины. Не назначайте всем одинаковую расширенную панель.[1][2][3]
Для подозрения на целиакию важны условия серологического исследования, для фекальной эластазы — консистенция образца и клиническая вероятность панкреатической недостаточности. Ниже собраны развилки; полный набор исследований определяется гипотезой, осмотром и предыдущими результатами.[1][2]
| Находка | Что она меняет | Следующий шаг |
|---|---|---|
| Потеря веса и ограниченный рацион | Недостаточное поступление может быть ведущей причиной | Оценить питание и помощь с приёмом пищи [T3] |
| Дефициты и подозрение на целиакию | Нужен корректный серологический маршрут | Уточнить глютен в рационе, общий IgA и тест [T1] |
| Стеаторея и болезнь поджелудочной железы | Вероятна экзокринная недостаточность | Выбрать фекальную эластазу и правильный образец [T2] |
| Симптомы остаются при отрицательном первом тесте | Одна гипотеза не объясняет состояние | Пересмотреть вероятность и направление дальнейшего поиска [T1][T2] |
03 клинический вопрос
Как не пропустить целиакию?
По NICE NG20 первичное серологическое исследование у взрослых включает общий IgA и IgA к тканевой трансглутаминазе. При дефиците IgA нужен подходящий IgG-тест. Исследование проводят на фоне употребления глютена: начатая заранее безглютеновая диета может затруднить диагностику. Уже исключившему глютен пациенту нужен согласованный со специалистом маршрут.[1]
Положительная серология требует дальнейшего подтверждения по применимому диагностическому алгоритму; отрицательная не завершает поиск при сохраняющемся обоснованном подозрении. Укажите рацион, общий IgA и конкретный тест в направлении. Здесь приведён международный подход NICE, а не отдельная российская рекомендация.[1]
04 клинический вопрос
Что покажет фекальная эластаза?
Фекальную эластазу исследуют при обоснованном подозрении на экзокринную недостаточность поджелудочной железы. В обновлении AGA 2023 образец должен быть оформленным или полуоформленным; значение <100 мкг/г убедительно поддерживает недостаточность, а 100–200 мкг/г остаётся неопределённым. Жидкий образец требует осторожной оценки.[2]
Эффект пробного приёма ферментов ненадёжен для установления диагноза. КТ, МРТ или эндоУЗИ могут отвечать на вопрос о структурной болезни поджелудочной железы, но сами по себе не измеряют её экзокринную функцию. Запишите, какое предположение должен проверить каждый тест.[2]
05 клинический вопрос
Что делать до окончательного диагноза?
Параллельно с поиском причины оцените возможность есть и пить, степень нутритивного риска и потребность в помощи с питанием. После длительного резко сниженного потребления восстановление питания требует оценки риска рефидинга; выраженное истощение не повод давать универсальный совет «просто ешьте больше».[3]
Назначьте дату проверки веса, питания и полученных результатов. Обезвоживание, кровотечение, нарастающая слабость или невозможность поддерживать питание меняют срочность маршрута. В плановом случае следующий приём должен завершаться решением: что подтверждено, что требует гастроэнтеролога и какая помощь уже начата.[3]
Документация разбора
Источники и медицинская проверка
- 01Coeliac disease: recognition, assessment and management, NG20NICE · nice.org.uk
- 02Epidemiology, evaluation and management of exocrine pancreatic insufficiencyAmerican Gastroenterological Association · gastro.org
- 03Nutrition support for adults, CG32NICE · nice.org.uk
